様式第1号(第4条関係)

排泄管理支援用具助成金交付申請書

年　　月　　日

　　日吉津村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　日吉津村排泄管理支援用具助成金交付規則第4条の規定に基づき、助成金の交付を申請します。

記

排泄管理支援用具	ストーマ用装具・紙おむつ等・収尿器	
納入業者名	　	
利用者負担額	円	
助成金申請額	円	

　添付書類
　　　排泄管理支援用具の給付に要した費用のうち利用者負担額分の領収書