様式第26号(第16条関係)

村営住宅退居届

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅を退居しますので、届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
退居年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
退居理由	　	
転居先	

　　(電話　　　　　　　　　　)	
未納家賃(退居月分を除く。)に対する措置	　	
模様替・増築等に対する措置	　	
料金使用料	電力	ガス	水道	
　	支払状況	　	　	　	
	関係係員等の認印	　	　	　	
	参考事項