様式第24号の5(第14条の2関係)

高額所得者明渡期限延長申出書

　　日吉津村長　　　　殿

　　　　　　年　　月　　日付、受　第　　　　号により村営住宅の明渡し請求を受けましたが、明渡し期限を延長していただくよう、下記のとおり申し出ます。

　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
明渡し期限	　　　　　年　　　月　　　日	
明渡し延長希望期限	　　　　　年　　　月　　　日	
申出の理由	　	
　添付書類　申出の理由を証明する書類