様式第23号の2(第13条関係)

収入額認定に対する意見申出書

　　　日吉津村長　　　　殿

　　　　　　年　　月　　日付、受　第　　　　号で通知のあった収入の額の認定については、その認定を更正していただくよう、下記のとおり申し出ます。

　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
収入の変動者等の氏名	続柄	生年月日	理由	変動又は該当した日	
　	　	　	　	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	年　　　月　　　日	
　	　	　	　	年　　　月　　　日	
　添付書類　1　次の場合に応じ、それぞれに掲げる書類
　　　　　　 (1)　退職又は休職による場合　雇用保険受給資格者証の写し又は勤務先の証明書
　　　　　　 (2)　出生、死亡、転出、転入、老年者又は老人扶養による場合　住民票
　　　　　　 (3)　寡婦による場合　戸籍謄本
　　　　　　 (4)　障害者の場合　障害者手帳の写し
　　　　　　2　その他収入を証明する書類又は収入状況の変動の事実を証明する書類