様式第21号(第13条関係)
発　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　　　　　印　　

収入超過者認定通知書

　　あなたの収入は、次のとおり日吉津村村営住宅設置及び管理に関する条例第28条第1項の規定に基づき、収入超過者として認定したので、同項の規定により通知します。
　　このため、あなたは同条例第29条の規定により現在入居中の村営住宅を明け渡すよう努めなければなりませんが、引き続いて入居する場合は、同条例第30条第1項に定める家賃を納入していただきますので御了解ください。
団地名	第　　　　種　　　　日吉津団地	　	
年間総所得金額(A)	円	控除額　　 (B)	円	
収入月額 	円	収入基準額	円	
現行家賃	円	収入超過者認定日	年　月　日	
収入超過者に対する家賃	円			
所得の内容	入居者及び同居者の氏名	年間所得金額	控除の内訳	控除の事由	控除額	
	　	円		同居親族等	円	
	　	　		老人扶養親族等	　	
	　	　		特定扶養親族	　	
	　	　		障害者	　	
	　	　		特別障害者	　	
	　	　		老年者	　	
	　	　		寡婦又は寡夫	　	
	計	　		計	　	
摘要