様式第18号(第11条関係)

村営住宅模様替(増築)承認申請書

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅を模様替(増築)したいので、申請します。
　　なお、指示があった場合又は住宅を退去するときは、自己の費用で直ちに原状回復又は撤去することを誓約します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
模様替
増築	の内容	　	
(規模及び構造)		
模様替
増築	の理由	　	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
　添付書類　1　平面図、配置図、立面図等模様替(増築)の内容を示す図面
　　　　　　2　瞬間湯沸器等を設置する場合はカタログ(仕様書記載のもの)
　　　　　　3　増築を行う場合は近隣入居者の同意書
　　　　　　4　その他工事の概要を示す図書