様式第16号(第10条関係)

村営住宅一部用途変更承認申請書

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅の一部を住宅以外の用途に使用したいので、申請します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
変更しようとする用途	　	
用途変更する部分	　(略図を添付すること。)
	
用途変更の期間	　　　　年　　 月　　 日から　　　　年　　 月　　 日まで	
用途変更の理由