様式第15号(第9条関係)

村営住宅使用中断届

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅の使用を一時中断しますので、届け出ます。
　　なお、使用しない期間の住宅の管理については、一切その責任を負います。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
使用しない期間	　　　　　年　　月　　日から

　　　　　年　　月　　日まで	　(　　　日間)	
理由	　	
入居者及び同居人の滞在場所	
(電話　　　　　　　　)　　　	
使用しない期間中の住宅の管理方法