様式第12号(第8条の4関係)

村営住宅家賃等徴収猶予申請書

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅の家賃等の徴収の猶予を受けたいので、申請します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
家賃等の額	敷金
家賃
条例第32条第2項に規定する金銭	　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　円(月額)

　　　　　　　　　　　　　円(月額)	
家賃等の最終納入年月	家賃
条例第32条第2項に規定する金銭	　　　　　　　　年　　　　　月

　　　　　　　　年　　　　　月	
徴収猶予希望期間及びその金額	敷金	　年　月　日から　年　月　日まで
　　　　　月分　　　　　円	
	家賃	　年　月　日から　年　月　日まで
　　　　　月分　　　　　円	
	条例第32条第2項に規定する金銭	　年　月　日から　年　月　日まで
　　　　　月分　　　　　円	
徴収の猶予を受けようとする理由	　	
徴収猶予期間満了後の納付方法	　	
　添付書類　1　入居者及び同居者の収入を証明する書類
　　　　　　2　次の場合に応じ、それぞれに掲げる書類
　　　　　　　(1)　生活保護受給者の場合　福祉事務所等の証明書
　　　　　　　(2)　疾病の場合　医師の診断書及び治療費の見積り又は領収書の写し
　　　　　　　(3)　災害による場合は、関係官庁の災害証明書
　　　　　　3　その他申請の理由を証明する書類