様式第11号(第8条の4関係)

村営住宅家賃等減額(免除)申請書

　　　日吉津村長　　　　殿

　　下記のとおり村営住宅の家賃等の減額(免除)を受けたいので、申請します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津団地第　　種第　　号　　
申請者　　　　　　　　　印　　

記
新規・継続の別	　　　新規　　　　　　継続	
家賃等の額	家賃
条例第32条第2項に規定する金銭	月額　　　　　　　　　円

月額　　　　　　　　　円	
減額(免除)の希望期間	家賃	年　月　から　　年　月　まで	
	条例第32条第2項に規定する金銭	年　月　から　　年　月　まで	
減額の希望額	　	　	
減額(免除)を受けようとする理由	　	
　備考　　「減額の希望額」欄は、第8条第1項第3号に該当する者に限り記入すること。
　添付書類　1　入居者及び同居者の収入を証明する書類
　　　　　　2　次の場合に応じ、それぞれに掲げる書類
　　　　　　　(1)　生活保護受給者の場合　福祉事務所等の証明書
　　　　　　　(2)　疾病の場合　医師の診断書及び治療費の見積り又は領収書の写し
　　　　　　　(3)　災害による場合　関係官庁の災害証明書
　　　　　　3　その他申請の理由を証明する書類