様式第6号(第7条関係)
年　　月　　日　
　日吉津村長　　　　様
　　届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
道路、普通河川等占用等地位承継届
　日吉津村道路、普通河川等管理条例(平成17年日吉津村条例第3号。以下「条例」という。)第4条第1項の許可に基づく地位を承継したので、条例第8条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
　1　許可年月日及び指令番号
　2　許可に基づく地位を承継した時期　　　　　年　　月　　日
　3　許可に基づく地位の承継の事由	
　注　承継を証する書面を添付すること。