様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　
　日吉津村長　　　　様
　　申請者　権利を与えようとする者
　　　　　　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)

　　　　　　権利を受けようとする者
　　　　　　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
道路、普通河川等占用等権利譲渡等許可申請書
　道路、普通河川等の占用等の権利の譲渡等の許可を受けたいので、日吉津村道路、普通河川等管理条例(平成17年日吉津村条例第3号)第7条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　許可年月日及び指令番号
　2　許可の位置及び数量
　3　権利の譲渡等の形態
　4　権利の譲渡等をしようとする理由
　5　その他参考事項	
　注　次に掲げる書類のうち当該権利の譲渡等に係るものを添付すること。
　　(1)　利害関係人の同意書
　　(2)　その他村長が必要と認める書類