様式第4号(第4条関係)
道路、普通河川等占用等許可標識	
許可年月日及び指令番号	　	
住所　(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名　(法人にあっては、名称及び代表者氏名)	
位置	　	
目的	　	
数量	　	
期間	　	
摘要	　	
　注　1　大きさは、縦1m、横1.2mとすること。
　注　2　材質は、木板、鉄板又はこれに類するものを使用すること。