様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日　
　日吉津村長　　　　様
　　申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
道路、普通河川等占用等更新許可申請書
　道路、普通河川等の占用等の更新許可を受けたいので、日吉津村道路、普通河川等管理条例(平成17年日吉津村条例第3号。以下「条例」という。)第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　位置
　2　目的
　3　数量
　4　期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
　5　占用料　　　　　　　　　円	条例第4条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入。	　	
　6　方法
　7　その他参考事項