様式第2号(第2条関係)
年　　月　　日　
　日吉津村長　　　　様
　　申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
道路、普通河川等占用等変更許可申請書
　道路、普通河川等の占用等の変更許可を受けたいので、日吉津村道路、普通河川等管理条例(平成17年日吉津村条例第3号。以下「条例」という。)第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　許可年月日及び指令番号
　2　許可の位置及び数量
　3　目的
　4　変更しようとする事項
　5　変更しようとする理由
　6　その他参考事項	
　注　次に掲げる書類のうち当該変更に係るものを添付すること。
　　(1)　占用等をしようとする道路、普通河川等の位置図、平面図及び丈量図
　　(2)　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図、及び構造図
　　(3)　利害関係人の同意書
　　(4)　その他村長が必要と認める書類