様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
　日吉津村長　　　　様

　　申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者氏名)
道路、普通河川等占用等許可申請書
　道路、普通河川等の占用等の許可を受けたいので、日吉津村道路、普通河川等管理条例(平成17年日吉津村条例第3号。以下「条例」という。)第4条第1項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　1　位置
　2　目的
　3　数量
　4　期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで	
　5　占用料　　　　　　　　　　円	条例第4条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入。	　	
　6　方法
　7　その他参考事項	
　注　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　占用等をしようとする道路、普通河川等の位置図、平面図及び丈量図
　　(2)　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図、及び構造図
　　(3)　利害関係人の同意書
　　(4)　その他村長が必要と認める書類