様式第8号(第10条関係)

道路占用料減免申請書

　　日吉津村長　　　　殿

　　道路の占用料の減額(免除)を受けたいので、下記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

記

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　　日
発日産第　　　　　　　　　　号	
占用の場所	路線名	村道	
	西伯郡日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用の目的	　	
減額又は免除を受けようとする理由	　	
その他