様式第5号(第7条関係)

地位承継届出書

　　日吉津村長　　　　殿
　　道路の占用の許可に基づく地位を承継したので、関係書類を添えて、下記のとおり届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　
記
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　　日
発日産第　　　　　　　　　　号	
占用の場所	路線名	村道	
	西伯郡日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　番地先	
被承継人の氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
承継年月日	　	
承継の原因	　	
その他	　	
　備考　地位を承継したことを証する書類を添付すること。