様式第4号(第6条関係)

住所等変更届出書

　　日吉津村長　　　　殿

　　住所(氏名、名称)を変更したので、下記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　

記

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　　　月　　　　　日
発日産第　　　　　　　　　　号	
占用の場所	路線名	村道	
	西伯郡日吉津村大字　　　　　　　　　　　　　番地先	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
その他