様式第8号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

旧受益者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
新受益者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

日吉津村公共下水道事業受益者変更届

　　日吉津村公共下水道事業の負担金徴収に関する条例施行規則第8条の規定により届け出ます。

記
土地の所在地	権利の変更	
	年　月　日	理由	
　	　	　	

備考