様式第5号(第6条関係)
負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

(受益者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　下記の理由により負担金の徴収を猶予されるよう日吉津村公共下水道事業の負担金徴収に関する条例施行規則第6条第1項の規定により申請します。

記
徴収猶予申請期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
徴収猶予金額	　	
申請理由