様式第4号(第5条の2関係)
年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

報奨金返還猶予申請書

　　次のとおり報奨金の返還猶予を受けたいので日吉津村公共下水道事業の負担金徴収に関する条例第6条第5項の規定により申請します。
返還猶予を受けようとする理由