別記様式(第8条関係)

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

日吉津村公共下水道受益者負担金減免申請書

　　次のとおり負担金の減免を受けたいので日吉津村公共下水道事業の負担金徴収に関する条例第8条第2項の規定により申請します。
減免を必要とする理由