様式第13号(第15条関係)

公共下水道使用料	減免
徴収猶予	申請書	

年　　月　　日　　
　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

TEL(　　　　)　　　　　　　　

　　下記のとおり使用料の	減免
徴収猶予	を受けたいので申請します。	

年度	確認番号	使用目的	申請内容	
			減免申請額	徴収猶予申請期間	
　	　	　	円	　	
減免
徴収猶予	を受けようとする理由