様式第12号(第14条関係)

製氷業等汚水排除量申告書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

申告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村公共下水道条例第15条第5項の規定により　　月分の汚水の排除量を次のとおり申告します。
使用場所	　	
職業

(事業内容)	1　製氷業　　2　清涼飲料水製造業　　3　醸造業

4　氷菓子製造業　　5　その他(　　　　　　)	
使用期間	　　　　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
使用水量	m3	
汚水排除量	m3	
算出根拠	別紙のとおり	
※決定汚水排除量決定使用料	m3

円	
　注　※印の欄には記載しないこと。