様式第9号(第9条関係)

除害施設水質測定記録表
測定年月日及び時刻	測定場所	除害施設の使用状況	採水者	分析者	測定項目	備考	
	名称	排水量
(単位立方メートル／日)				　	　	　	　	　		

年　月　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
午	前

後	時　分												
　												
　備考　採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には、備考欄に明示すること。