様式第8号(第8条関係)

除害施設使用廃止届出書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村公共下水道条例第13条第2項の規定により、除害施設の使用を廃止したので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※	整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	　	
除害施設の名称	　	※	備考	
除害施設の設置場所	　			
使用廃止の年月日	年　月　日			
使用廃止の理由	　			
　注　※印の欄には、記載しないこと。