様式第7号(第8条関係)

氏名変更等届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村公共下水道条例第13条第2項の規定により、氏名(名称、住所、所在地、工場又は事業場の概要)に変更があったので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	※	整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	　	
変更の内容	変更前	　	※	備考	
	変更後	　			
変更年月日	年　月　日			
変更の理由	　			
　注　1　(　)内については、不必要な部分を線で消すこと。
　　　2　工場又は事業場の名称又はその所在地に変更があった場合は、「工場又は事業場の名称」の欄又は「工場又は事業場の所在地」の欄に、「変更」と記入すること。
　　　3　※印の欄には、記入しないこと。