様式第5号(第8条関係)

除害施設新設等届出書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村公共下水道条例第13条第1項の規定により、除害施設の(新設、構造の変更、使用の方法の変更)について、次のとおり届け出ます。
工事又は事業場の名称	　	※	整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	　	※	受理年月日	　	
除害施設の名称	　	※	審査結果	　	
○	工場又は事業場の概要	別紙のとおり	※	備考	
○	除害施設の構造	別紙のとおり			
○	除害施設の使用の方法	別紙のとおり			
　注　1　(　)内については、不必要な部分を線で消すこと。
　　　2　○印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用すること。
　　　3　新設の場合は、全欄記載すること。
　　　4　構造の変更の場合は、「工場又は事業場の概要」の欄以外について記載すること。
　　　5　使用の方法の変更の場合は、「工場又は事業場の概要」と「除害施設の構造」の欄以外について記載すること。
　　　6　4又は5の場合に生産工程や生産設備の変更を伴うときは、その内容を別紙で説明すること。
　　　7　※印の欄には、記載しないこと。