様式第3号(第5条関係)
排水設備完工届
年　　月　　日　　
　　日吉津村長　　　　殿
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
指定工事店　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付けで許可されました下記の工事について、　　年　　月　　日完了しましたから、検査くださいますようお届けします。
設置場所	　	
工事区分	　　新設　　増設　　改築　　撤去	
許可年月日許可番号	　　年　　月　　日　　工事許可第　　　　　号	
完工年月日	　　年　　月　　日	
確認年月日	　　年　　月　　日	

備考