様式第2号(第4条関係)
排水設備工事許可書
年　　月　　日　　
　　申請者　　　　殿
日吉津村長　　　　　　　　　　印　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備工事施行については、次の条件をつけて許可します。
工事許可番号	第　　　　　号	
申請者住所	　	
申請者氏名	　	
工事場所	　	

許可の条件

　申請書に明記する設計図及び工事費の範囲内において許可します。

　その他特記事項