様式第16号(第4条関係)

公園施設使用料減免許可書
第　　　　号　

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日申請のあった公園施設使用料の減免については下記のとおり許可する。	
施設名	　	
使用目的	　	
使用日時	　	
使用料	円	備考	　	
減免額	円			
差引使用料	円			
　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印