様式第15号(第4条関係)

年　　月　　日　　

公園施設使用料減免申請書

　　日吉津村長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり公園施設の使用料の減免を申請します。
施設名	　	
使用目的	　	
使用日時	　	
減免を申請する理由	　	
備考