様式第14号(第4条関係)

年　　月　　日　　

公園施設設置(管理・占用)移動届

　　日吉津村長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　公園施設設置(管理・占用)の許可に基づく権利を移動したので関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。

記

許可年月日及び許可番号	　	
公園施設設置(管理・占用)の場所	　	
移動年月日	　	
移動の理由	　	
旧権利者	　	
備考	　	
　※　権利を移動したことを証する書類(証明書、登記簿謄本等)を添付すること。