様式第1号(第4条関係)

公園施設設置許可申請書
年　　月　　日　
施設名	　	設置の位置	　	
施設	種類	　	施設の構造	　	
	数量	　	面積	平方メートル	
設置の目的	　	
設置の期間	　	
施設の管理方法	　	
工事の実施期間	　	
工事の実施方法	　	公園の復旧方法	　	
設置及び管理に要する資金計画	　	
添付書類	設計書、仕様書、図面、写真	
申請者	住所	　	
	氏名	印　　　	
　　上記のとおり公園施設の設置許可を受けたいので申請します。
　　日吉津村長　　　　様