様式第5号(第7条関係)

工事廃止届出書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村土地利用条例第4条の規定による開発行為に関する工事(許可番号　　年　　月　　日第　　　　号)を下記のとおり廃止しましたので届け出ます。

記

　1　開発行為に関する工事を廃止した年月日
　　　　　　　　　 年　　月　　日

　2　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の名称

　3　開発行為に関する工事の廃止に係る地域の面積