様式第4号(第6条関係)

変更届出書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村土地利用条例第4条の規定による開発行為について下記のとおり変更があったので届け出ます。

記

変更事項	変更前	変更後	変更年月日