様式第3号(第5条関係)

工事完了届出書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　印　　

　　日吉津村土地利用条例第4条の規定による開発行為に関する工事(許可番号　　年　　月　　日第　　　　号)が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

　1　工事完了年月日　　　　年　　月　　日
　2　工事を完了した開発区域又は工区に含まれる地域の名称
※受付番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　号	
※検査年月日	　　　　年　　月　　日	
※検査結果	　　合否	
　	　	
　(注)　※欄は記入しないこと。