様式第1号(第2条、第3条関係)
　	開発行為	協議
通知	書	　	

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
名称又は氏名　　　　　　　　　　印　

　日吉津村土地利用条例第4条の規定により、開発行為の同意書の交付を申請します。	
開発行為の概要	1　開発区域に含まれる地域の地番	　	
	2　開発区域の地目及び面積	m2　	
	3　用途	　	
	4　所有者住所氏名	　	
	5　工事着手予定年月日	年　　　月　　　日　	
	6　工事完了予定年月日	年　　　月　　　日　	
	7　その他必要な事項	　	
添付図書	1　位置図　2　字限図　3　土地利用計画図程度	
	4　開発事業の設計図	5　開発を行おうとする者の資本金、事業実績等を記載した書面	
	6　その他参考図書	
　　受付番号　　　　　　年　　月　　日第　　　　号
　　通知番号　　　　　　年　　月　　日第　　　　号
　　本件については	別記条件を付して同意します。
別記理由により同意できません。	
　　　　　　　　　　殿
日吉津村長　　　　　　　　　　　　　　　　
　　同意条件(却下理由)
　　　1　道路計画
　　　2　その他