様式第1号(第8条関係)

不正行為等報告書

　　日吉津村長　　　　様

　　このことについて、日吉津村建設工事等入札参加資格者指名停止(保留)措置要綱第8条の規定に基づいて、下記のとおり報告します。

　　　　　　年　　月　　日

課長(公印省略)　　　　　　

記
不正行為等事項	不正行為の概要	　	
	該当基準	　	
	関係工事名等	　	
	発注者	　	工期	　	
	発生年月日	　	発注場所	　	
関係建設業者	元請負者	商号又は名称	　	代表者氏名	　	
		所在地	　	
		参加資格有無	　	格付等級	　	
	下請負等	商号又は名称	　	代表者氏名	　	
		所在地	　	
		参加資格有無	　	格付等級