様式第3号(第3条関係)
日吉津村観光漁業センター施設・設備き損届

年　　月　　日
　日吉津村長　　　　様

申請者(利用者)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日利用した日吉津村観光漁業センター施設・設備をき損しましたので、日吉津村観光漁業センター管理運営規則第3条の規定により届け出します。
1　き損の名称
2　き損の日付
3　き損の程度
4　き損の原因
5　その他