様式第1号(第2条関係)
森林等火入(変更)許可申請書
年　　月　　日　　
　　日吉津村長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　次のとおり、火入れの許可を申請します。
火入地	所在地	　	
	所有者又は管理者	住所	　	
		氏名	　	
	地種区分	保安林(　　　)・普通林・原野・その他(　　　)	
	所有区分	国有地(　　　)・公有地(　　　)・私有地(　　　)	
	面積	ヘクタール　　　　　　　　	
火入予定期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日間)	
火入れの目的	1　地ごしらえ　　　2　開墾準備　　　3　害虫駆除　　　4　焼畑
5　採草地改良	
火入れの方法	　	
火入従事者	男　　　人・女　　　人・計　　　人	
防火帯	延長　　　メートル・幅員　　　メートル	
消火に必要な器具及び数量	　	
火入責任者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	性別	男・女	年齢	　	
備考	　	
　注　1　地種区分の項中保安林の(　)には保安林種を、その他の(　)には土地現況を記入すること。
　　　2　所有区分の項中それぞれの(　)には、所有形態の細分(部分林、部落有林、社寺有林等)を記入すること。
　　　3　この申請書は、2部提出してください。