様式第3号(第8条関係)
　指定第　　号

排水設備指定工事店証

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、日吉津村排水設備指定工事店として、下記期間指定したものであることを証明する。

記

　指定期間

　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで

年　　月　　日　

　日吉津村長　　　　　　　　　　印