様式第9号(第9条関係)
農業後継者養成奨学資金返還免除申請書
決定番号　第　　　　　号　　
氏名　　　　　　　印　　
　　次のとおり奨学資金の返還を免除下さるようお願いいたします。
記
　1　給付総額　　　　　　　　　　　　円
　2　返還済額　　　　　　　　　　　　円
　3　返還免除を希望する額　　　　　　　　　　　　円
　4　理由
　　　　　　年　　月　　日
　　日吉津村長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
本人氏名　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　印　　

住所　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人氏名　　　　　　　　　　印