様式第2号(第2条関係)
学習成績等の証明書　　　　　　	受付番号	　	
ふりがな
氏名
生年月日	

年　　月　　日生　	男・女	本籍	　　県	町村

市郡	大字	
			現住所	鳥取県	町村

市郡	大字	
入学	　　　年　　　月　　　日	入学
転学	入学予定又は在学する学校	立　　　　　学校	
卒業	　　　年　　　月　　　日	卒業
卒業見込			
学習の記録	行動及び性格の記録	出欠の記録	
各教科の評定	評定	区分
学年	出席すべき日数	欠席日数	欠席の主な理由	備考	
学年
教科	1	2	3	学年
項目	1	2	3	1	日	日	　	　	
国語	　	　	　	基本的な生活習慣	　	　	　	2	日	日	　	　	
				自主性	　	　	　	3	日	日	　	　	
社会	　	　	　	責任感	　	　	　	健康の記録	
				根気強さ	　	　	　	検査年月日	年月日	聴力	右　(　　)	
数学	　	　	　	自省心	　	　	　	身長	cm
・		左　(　　)	
				向上心	　	　	　	体重	kg
・	結核	ツベルクリン皮内反応	年　月　日
(　　　　　)	
理科	　	　	　	公正さ	　	　	　	胸囲	cm
・		B．C．G接種	年　月　日
(　　　　　)	
				指導性	　	　	　	視力	右(　)		X線撮影の結果	年　月　日
(　　　　　)	
音楽	　	　	　	協調性	　	　	　		左(　)	その他の疾病異常	　	
				同情心	　	　	　	色神	　	主なる既往症	　	
美術	　	　	　	公共心	　	　	　	眼疾	　	身体的状況の要約	頑健	健	普通	劣るやや	病弱	
				積極性	　	　	　	運動能力の記録	
保健体育	　	　	　	情緒の安定	　	　	　	　	
				　	　	　	　		
技術・家庭	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　		
選択教科	　	　	　	　	事実の記録	標準検査等の記録	
					　	学年	検査の名称	結果	検査年月日	
	　	　	　	　		　	　	　	　	
						　	　	　	　	
	　	　	　	　						
					所見	　	　	　	　	
合計評定	　	　	　	　	趣味、特技	　	
平均評定	　	　	　				
在学中の業績	　	特殊事情	　	
　上記の記載事項に相違のないことを証明する。
　　　　　年　　月　　日
記載責任者　職氏　　　　　　　　名　印　
学校名　　　　　校長　氏名　印