様式第1号(第2条関係)
　	受付番号又は整理番号	　	決定番号	　	
農業後継者養成奨学資金給付申請書
	
フリガナ	　	性別・生年月日	※男　女(満　歳)
年　月　日生	
氏名	　			
在学出身	学校	　　立　　　　学校	入学志望校	　　立　　　　　　学校	
本籍	　	現住所	　	
　	続柄	氏名	年齢	職業・勤務先	地位	所得額(年)	備考	
	1　父	　	　	　	　	　	　	
	2　母	　	　	　	　	　	　	
別居者に×印
家計支持者に〇印
家族及び所得状況	3　本人	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	
　	7	　	　	　	　	　	　	
　以上のとおり記載事項に相違ありません。農業後継者養成奨学資金を給付くださいますよう申請いたします。給付ご決定のうえは、農業後継者養成奨学資金給付に関する諸規定を守り、農業後継者養成奨学生としての責務をはたします。
　　　　　年　　月　　日
　日吉津村長　　　　様
本人氏名　　　　　　　　　　印　　
　本籍　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　　　　　　　　　　印
　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　続柄・本人の(　　　　)
　本籍　　　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　　　　　　　　　　印
　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　続柄・本人の(　　　　)	
注意　※印のところは該当のものを〇で囲むこと。
　　　連帯保証人のうち1人は保護者であること。