様式第6号(第11条関係)

日吉津村ふれあい生活館備品き損(亡失)届

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

申請者(使用者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日使用した日吉津村ふれあい生活館備品、施設をき損(亡失)しましたので、日吉津村ふれあい生活館管理運営規則第11条の規定により届け出します。

記

　1　き損、亡失の名称
　2　き損、亡失の日付
　3　き損、亡失の程度
　4　き損、亡失の原因
　5　その他