様式第4号(第7条関係)

日吉津村ふれあい生活館使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

申請者(使用者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで許可があった日吉津村ふれあい生活館使用については、使用料を下記のとおり減免してくださるよう申請します。

記

　1　使用年月日　　　　　　年　　月　　日
　2	使用を許可された施設区分	
　3　理由