様式第3号(第6条関係)

日吉津村ふれあい生活館使用取消届

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　　　様

届出者(使用者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで許可があった日吉津村ふれあい生活館の使用については、下記のとおり使用できなくなったのでお届けします。

記

　1　使用予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　2	使用を許可された施設区分	
　3　理由