様式第2号(第4条関係)
日吉津村ふれあい生活館使用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった日吉津村ふれあい生活館の使用について、下記のとおり許可します。
記
使用目的	　	
使用施設等の区分	　	
使用年月日及び期間	　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　時　　分から

　　　　　　　　　　　　　　　　午　　時　　分まで	
使用予定人員	男	人	女	人	計	人	
使用責任者	　	連絡先電話番号

許可条件	　	
使用料	1　無料　　　2　有料(　　　　　円)